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1.你想改變現在的自己嗎？：
是
否
2.以下選項會是你想改變的原因嗎？：
穿衣服好看
更健康
有自信
3.請問以下ABCD哪種身形「最」符合您的現況？：
A：四肢細、胖肚子
B：蝴蝶袖、全身腫
C：屁股大、馬鞍肉
D：四肢結實、體型壯碩
4. 目前是否正在使用任何藥品或保健品？：
有(請於題5.填入藥品或保健品名稱)
無
5.承上題，若勾選「有」請填寫目前服用的藥物/保健品名稱:：
6.以下選項裡最想加強的地方是？：
糖分與澱粉控制
減少油脂吸收
消除水腫
促進排便
抑制食慾
代謝燃脂
7. 請問您想瘦多少？：
8.是否有需要使用電話做諮詢管道?：
是(*請填入電話號碼，聯繫時段統一為下午14:00~16:00間)
否
* 9.你由什麼途徑得知此問卷?：
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